Ato n.º 4141054

ESTADO DE SANTA CATARINA PREFEITURA MUNICIPAL DE JARAGUÁ DO SUL INSTITUTO DE SEGURIDADE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

RESOLUÇÃO Nº 020/2022/CA/Issem

Dispõe sobre a revisão de limites de fuição de alguns procedimentos constantes no rol de cobertura do Issem-Saúde.

O Conselho de Administração do Instituto de Seguridade dos Servidores Municipais – Issem, no uso das atribuições que lhe confere a Lei Complementar Municipal nº 217/2018 e,

CONSIDERANDO o disposto no inciso XXIX do Art 10 e no § 4º do Art. 180 da Lei Complementar Municipal nº 217/2018:

XXIX - manifestar-se sobre assuntos de relevância para o ISSEM sempre que julgar necessário e/ou oportuno;

§ 4º As inclusões, alterações ou exclusões de serviços serão tratadas em regulamento e deverão ser embasadas em cálculo atuarial e aprovadas pelo Conselho de Administração.

CONSIDERANDO o Art. 179 da LCM nº 217/2018:

Art. 179 A fruição dos serviços de saúde pelos associados e seus dependentes está condicionada à inscrição perante o FMASA-Saúde e ao pagamento ininterrupto e consecutivo das contribuições, enquanto que a fruição dos serviços de saúde previstos no inciso II, do artigo 6º, da Lei Municipal Nº 3.436/2003, de 12/08/2003, e alterações, pelos servidores públicos destinatários sujeita-se unicamente à condição de servidor público ativo dos órgãos e entidades do Município de Jaraguá do Sul (SC). (Redação dada pela Lei Complementar nº 232/2019)

CONSIDERANDO o disposto no Art. 180 da Lei Complementar Municipal nº 217/2018, em especial o inciso I e os § 1º e 4º, a saber:

Art.180. O rol de cobertura do FMASA-Saúde consiste nos seguintes serviços de saúde:

I – cobertura médica, hospitalar, ambulatorial e laboratorial, constantes da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), para atendimentos eletivos, de urgência, emergência e internações, em consultórios, clínicas e hospitais;

§ 1º Os serviços serão gradualmente implementados pelo FMASA-Saúde na medida das suas possibilidades e disponibilidades financeiras, sempre observado o cálculo atuarial.

§ 4º As inclusões, alterações ou exclusões de serviços serão tratadas em regulamento e deverão ser embasadas em cálculo atuarial e aprovadas pelo Conselho de Administração.

CONSIDERANDO que antes da entrada em vigor do novo plano de custeio do Issem-Saúde, o Conselho aprovou por meio da Resolução nº 14/2021, e o Issem publicou as Portarias nº 222/2021, nº 236/2021 e nº 051/2022, limitações na utilização (fruição) dos serviços de saúde visando conter despesas para retorno do equilíbrio financeiro;

CONSIDERANDO o Ofício nº 541/2022/ISSEM encaminhado pela Diretoria do Issem que apresenta as seguintes considerações:

• Atualmente, conforme disciplinado pela Portaria 051 /2022/Issem, os exames laboratoriais estão limitados a um procedimento por código, a cada três meses, por beneficiário. Extrapolado este limite, o beneficiário poderá utilizar o serviço, porém, sendo aplicado 100% (cem por cento) de coparticipação sobre o valor definido para o procedimento no rol de cobertura do Issem-Saúde. [...] os exames laboratoriais possuem validade clínica de três meses, não havendo, portanto, a necessidade de refazê-los em prazo inferior a este, exceto quando se tratar de acompanhamento de alguma doença em curso, ou para uma elucidação diagnóstica.

• Considerando a complementaridade dos dois procedimentos citados, solicitamos a limitação do PET dedicado oncológico, a um procedimento por ano, assim como ocorre com a tomografia.

• Atualmente as consultas com nutricionista estão limitadas a 24 (vinte e quatro) por ano. Entretanto, objetivando otimizar os recursos do Issem-Saúde, solicitamos a redução da fruição para 12 (doze) consultas por ano, considerando este, um número razoável e capaz de atender satisfatoriamente as necessidades dos beneficiários.

• No que se refere às consultas de psicologia, atualmente são permitidas 48 (quarenta e oito) consultas anuais e 48 (quarenta e oito) sessões anuais. Solicitamos a redução da limitação das consultas para 12 (doze) anuais, permanecendo inalterado o quantitativo de sessões, ou seja, 48 (quarenta e oito) anuais. Pretende-se com isso, otimizar a utilização dos recursos e inibir possíveis utilizações inadequadas do plano.

• No caso da terapia ocupacional, tanto as consultas quanto as sessões, estão, atualmente, limitadas a 24 (vinte e quatro) por ano. Contudo, pela mesma justificativa apresentada anteriormente, solicitamos a redução da fruição das consultas para 12 (doze) consultas anuais.

CONSIDERANDO a situação que ora se apresenta o Issem-Saúde em relação a implementação do atual plano de custeio;

CONSIDERANDO que a revisão nos limites de fruição de exames laboratoriais, Pacote PET Dedicado Oncológico, consultas: Nutricionais, Psicológicas e de Terapia Ocupacional, por beneficiário, será permanente e que se este necessitar, poderá utilizar o serviço, porém com coparticipação de 100%;

CONSIDERANDO que o uso consciente dos serviços disponibilizados aos beneficiários tornará o caixa do Issem-Saúde sólido e, quiçá superavitário, para que possibilite novas coberturas e implementações, que venham a beneficiar os usuários.

RESOLVE:

Art. 1º Aprovar a revisão nos limites de fruição de exames laboratoriais, Pacote PET Dedicado Oncológico, consultas: Nutricionais, Psicológicas e Terapia Ocupacional, conforme solicitado pela Diretoria a saber:

• Exames laboratoriais: Os exames laboratoriais ficam limitados a 1 (um) procedimento por código a cada 3 (três) meses para cada beneficiário, exceto quando se tratar de acompanhamento de alguma doença em curso, ou para uma elucidação diagnóstica.

• Pacote PET Dedicado Oncológico: limitação, a um procedimento por ano, assim como ocorre com a tomografia, salvo em risco eminente a saúde e vida do segurado, com análise pelo Médico Auditor, mediante justificativa apresentada pelo Médico cujo segurado faz seu acompanhamento clínico sistematicamente.

• Consultas Nutricionistas: redução da fruição para 12 (doze) consultas por ano.

• Consultas Psicologia: redução da fruição para 12 (doze) consultas por ano, permanecendo inalterado o quantitativo de sessões, ou seja, 48 (quarenta e oito) anuais, salvo a pedido expresso do profissional, em especial no caso de atendimento infanto juvenil, que apresente graves riscos a saúde mental do segurado, sob avaliação do Médico Auditor.

• Terapia ocupacional: redução da fruição para 12 (doze) consultas por ano, permanecendo inalterado o quantitativo de sessões, ou seja, 24 (vinte e quatro) anuais.

Art. 2º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Jaraguá do Sul, 16 agosto de 2022.

Sidnei Marcelo Lopes

Presidente do Conselho de Administração do Issem